Карта клиента и описание клинического случая
Примерные пункты для описания кейса, с обязательным сохранением конфиденциальности:
Имя (псевдоним) клиента и возраст:
Запрос начальный:
Особенности сеттинга:
Общие впечатления:
Линия настоящего времени: Семейное положение, дети. Сексуальная ориентация. Образование. Профессиональная реализация. Социальное окружение. Сейчас живет с...
Линия прошлого: Раннее детство. Родители/родные, сиблинги. Детсад, школа. Первый сексуальный опыт. Травмы и кризисы. Другие важные события.
Анализ
Комплексы и симптомы
Защиты и сценарии
Источники текущих проблем в детстве и подростковом возрасте
Текущий уровень функционирования пациента в основных сферах жизни:
профессиональное, любовные и семейные отношения, друзья, отношения с собой
Уровень организации личности
Характер по:
Мак-Вильямс
Джонсону
Догерти и Вест (тип привязанности+уровень)
Результаты тестов (только значимые)
Процесс
Контрперенос и его динамика
Перенос и его динамика
Изменения поведения, сеттинга, запросов
Интерпретации и реакция на них
Оценка по шкале сопротивления или сотрудничества, описание как и когда
План терапии и его корректировки
Супервизии: рекомендации, влияние, изменения
Бессознательный и творческий материал:
Сновидения в прошлом
Сновидения в терапии
Активное воображение, сказки, рисунки и прочее.
(Светлана Костина-Ерыкалова, 2020)
------------------------------------------------------------
Подробное описание случая должно занимать приблизительно 40-50 страниц. Имя клиента, возраст, незначимые обстоятельства должны быть изменены в целях соблюдения конфиденциальности.
Мы начинаем рассказ с описания первой сессии. Здесь мы указываем начальные клинические впечатления от клиента, предварительный диагноз и оценку психологического состояния, а также любую другую имеющую отношение к делу информацию начальной сессии. Приблизительный объем 1-2 страницы.
Затем переходим к описанию психологической истории. Этот раздел сообщения должен включать в себя историю жизни пациента до первого контакта с терапевтом, с рассказом о раннем детстве, важных психологических травмах, психосоциальном развитии, главных кризисах, профессиональных проблемах и проблемах отношений, медицинских вопросах и раннее предпринимавшихся попытках психотерапии. Приблизительный объем 12-15 страниц.
Диагноз и аналитическая формулировка случая. Этот раздел должен включать в себя примерный диагноз (например, по DSM IV или хотя бы характерологический по Джонсону или Мак-Вильямс) и структурное описание психики клиента на момент начала анализа в терминологии и концепциях аналитической психологии. Главные комплексы, развитие эго, персоны и тени, психологический тип, ось эго-самость – вот существенно важные темы обсуждения. Приблизительный объем 3-5 страниц.
Клинический опыт. Этот раздел должен включать в себя все самые важные темы анализа как такового. Особо важными являются основные сны во время анализа и интерпретация этих снов, динамика переноса-контрпереноса, анализ комплексов, движения в сторону индивидуации, символы и архетипические темы. Приблизительный объем 23-26 стр.
Завершение или прогноз. Если случай завершен, то в этом разделе следует привести оценку завершающей фазы анализа. Если работа еще не закончена, то здесь следует дать прогноз будущей работы. Приблизительный объем 2-3 страницы.
(эти правила написания случая взяты у Мюррея Стайна)
----------------------------------------------------------
Первичное интервью из книги "Психотерапия" Бурлачук, Кочарян, Жидко
1. Демографический блок:
1) возраст;
2) пол;
3) этническая принадлежность;
4) религиозная ориентация;
5) образование;
6) место работы и должность;
7) семейное положение;
8) политические взгляды;
9) оценка физического, социального, материального и духовного благополучия; 10) ассоциативный или метафорический образ.
2. Родители, сиблинги и другие значимые фигуры в жизни пациента:
1) возраст;
2) этническая принадлежность;
3) религиозная ориентация;
4) образование;
5) место работы и должность;
6) семейное положение;
7) политические взгляды;
8) оценка физического, социального, материального и духовного благополучия;
9) ассоциативный или метафорический образ;
10) пять прилагательных, отражающих отношения пациента с ними.
Примечание: в случае, если кто-либо из перечисленных людей умер, со слов пациента необходимо собрать как можно больше сведений о причинах и обстоятельствах смерти.
3. Блок личной истории (главные события в жизни).
1) Младенчество и детство:
- хотели ли родители рождения ребенка;
- условия в семье после его рождения;
- самые ранние воспоминания;
- семейные истории о детстве пациента;
- проблемы критических периодов развития (нарушения пищевого поведения, туалетный тренинг, проблемы с речью, нарушения двигательной активности, никтурия, ночные кошмары);
- любимые сказки и сказочные персонажи.
2) Латентный период (7-12 лет):
- проблемы со здоровьем;
- социальные проблемы;
- проблемы в учебе;
- проблемы в поведении;
- семейные стрессы этого периода;
- любимые художественные произведения (сказки, мультфильмы и пр.) и их персонажи.
3) Период полового созревания:
- физические, социальные и психологические проблемы, связанные с созреванием;
- успеваемость и социализация в этот период;
- самодеструктивные паттерны (нарушения питания, использование лекарств, алкоголя, наркотиков, суицидальные импульсы, антисоциальное поведение);
- семейные стрессы этого периода;
- любимые художественные произведения (книги, кино, спектакли и пр.) и их персонажи.
4) Взрослая жизнь:
- с чем был связан выбор работы (учебы);
- как строились и строятся межличностные отношения;
- сексуальные отношения;
- отношения с родителями, братьями, сестрами, детьми;
- текущие проблемы;
- любимые художественные произведения и их персонажи.
4. Оценочный блок:
1) как взаимоотношения с родителями повлияли на становление личности пациента;
2) тормозилось ли развитие пациента какими-либо аспектами раннего опыта?
3) чего пациент в первую очередь желает своим детям (ребенку) в их дальнейшей жизни?
5. Заключительный блок:
1) как взаимоотношения менялись по ходу интервью?
2) какой важный, по мнению пациента, вопрос вы ему не задали?
3) спросите, было ли ему комфортно и не хочет ли он что-либо сказать по поводу интервью.
6. Оценка статуса пациента (часть, самостоятельно заполняемая интервьюером после интервью):
1) первое впечатление;
2) изменение впечатления в процессе интервью;
3) общее впечатление;
4) оценка открытости пациента;
5) насколько можно доверять полученной информации.
7. Выводы:
1) главные текущие темы;
2) области фиксаций и конфликтов;
3) основные защиты;
4) бессознательные фантазии, желания и страхи;
5) центральные идентификации;
6) контридентификации;
7) неоплаканные потери;
8) связанность собственного "Я" и самооценка.
Случайная цитата:
Отсутствие смысла в жизни играет критическую роль в этиологии невроза. В конечном счете невроз следует понимать как страдание души, не находящей своего смысла... Около трети моих случаев – это страдание не от какого-то клинически определимого невроза, а от бессмысленности и бесцельности собственной жизни
Карл Густав Юнг